Ecografia Gemellare - Dott. Walter Insegno Ostetrico e Ginecologo

Le gravidanze gemellari costituiscono circa l’1% di tutte le gravidanze.

Ecografia gemellare 8 settimane

Per due terzi sono bizigote (gemelli non-identici) e per un terzo monozigote (gemelli identici).

La prevalenza di gemelli bizigoti è più alta nelle donne di origine Afro-Caraibica rispetto alle donne caucasiche, aumenta con l’avanzare dell’età materna ed è influenzata dal metodo del concepimento (20% con induzione dell’ovulazione)

La prevalenza di gemelli monozigoti è simile nei diversi gruppi etnici e non varia con l’età materna ma sembra essere 2-3 volte più alta in caso si ricorra a tecniche di fertilizzazione invitro

Negli ultimi 20 anni la percentuale di gravidanze gemellari è andata aumentando. Questo incremento è più marcato per le gravidanze bizigote ed è legato per due terzi all’utilizzo di tecniche di riproduzione assistita e per un terzo al maggior numero di concepimenti in età materna avanzata

La gravidanza gemellare è un evento che avviene:

per ovulazione multipla (gravidanze bicoriali: 70% di tutte le gravidanze gemellari) Se due cellule uovo vengono fecondate da due diversi spermatozoi, il risultato sono gemelli bizigoti, cioè geneticamente diversi. I due zigoti si impiantano nella parete uterina separatamente, e questo determina una gravidanza gemellare bicoriale, cioè con due placente separate.

per divisione di uno zigote (monocoriali 30% di tutte le gravidanze gemellari). Se una cellula uovo viene fecondata da uno spermatozoo, ma successivamente, per cause ancora in parte sconosciute, avviene la divisione dello zigote, si possono avere diverse situazioni a seconda del momento della divisione:

se la divisione avviene tra il primo ed il terzo giorno dopo la fecondazione si avranno due embrioni che si impiantano separatamente, e quindi una gravidanza gemellare bicoriale (2 placente) biamniotica (2 sacchi amniotici) (1/3 dei casi).

se la divisione avviene tra il quarto e l'ottavo giorno dopo la fecondazione, il risultato è una gravidanza monocoriale (1 placenta) biamniotica (2 sacchi amniotici) (2/3 dei casi).
se la divisione avviene tra il 9 e il 12 giorno, il risultato è una gravidanza monocoriale (1 placenta) monoamniotica (1 sacco amniotico) (c.a 5% dei casi).
se la divisione avviene dopo il 13 giorno, il risultato è una gravidanza monocoriale monoamniotica con gemelli congiunti (cosidetti siamesi) (molto rara).

Di conseguenza, tutti i gemelli monocoriali sono monozigoti e 7 su 8 gemelli bicoriali sono bizigoti

Determinazione della corialità

Nei gemelli bicoriali (BC) la membrana che separa i sacchi amniotici è costituita da uno strato centrale di tessuto coriale interposto tra due strati di amnios, mentre nei gemelli monocoriali (MC) il foglietto coriale centrale non è presente.
Il modo migliore per determinare la corialità mediante esame ecografico a 8 -13 settimane è quello di esaminare la giunzione tra le membrane amniotiche e la placenta. Nei gemelli BC è possibile apprezzare una proiezione triangolare di tessuto placentare (segno del lambda) all’interno della base delle membrane.
Con l’avanzare dell’epoca gestazionale si assiste ad una regressione della proiezione di tessuto placentare ed il segno del ‘lambda’ diviene progressivamente più difficile da visualizzare. Solo l’85% delle gravidanze BC mostra il segno del lambda dopo le 20 settimane

La corialità, piuttosto che la zigosità, è il principale fattore determinante l’esito delle gravidanze gemellari e questa è una diagnosi obbligatoria che va fatta nel I trimestre.

GRAVIDANZE GEMELLARI BICORIALI

Ecografia gemellare bicoriale

Sono gravidanze in cui i due feti sono nutriti da due placente distinte e ciascun feto possiede un suo sacco amniotico dove è contenuto insieme al proprio liquido. I feti sono nel 90% dei casi bizigotici e possiedono un corredo cromosomico diverso e possono essere di sesso diverso e nel 10% dei casi sono monozigotici, possiedono lo stesso corredo cromosomico e quindi sono anche dello stesso sesso.
Esse rappresentano il 70% di tutte le gravidanze gemellari.
In esse il rischio d’aborto è del 2% (nelle gravidanze singole l’1%),
il rischio di parto prima della 32° sett. è del 2% (nelle gravidanze singole l’1%),
il rischio di ritardo di crescita è del 20% (nelle gravidanze singole il 5%) e di ambedue i feti del’2% e il rischio di mortalità perinatale è del 2%.
Inoltre la prevalenza della preeclampsia (aumento della pressione arteriosa, edemi diffusi ed aumento dell’albumina nelle urine) è circa quattro volte più elevata rispetto alle gravidanze con feto singolo.

La prevalenza di anomalie strutturali, per ciascun feto, è la stessa di una gravidanza con feto unico ma la probabilità raddoppia perché i feti sono due.

GRAVIDANZE GEMELLARI MONOCORIALI BIAMNIOTICHE

Ecografia gemellare monocoriale

Sono gravidanze in cui i due feti sono nutriti da un’unica placenta, ma ciascun feto possiede un suo sacco amniotico dove è contenuto insieme al proprio liquido. I feti sono monozigotici perché possiedono lo stesso corredo cromosomico e quindi sono dello stesso sesso.
Esse rappresentano il 20% di tutte le gravidanze gemellari.
In esse il rischio d’aborto è del 10% (nelle gravidanze singole l’1%),
il rischio di parto prima della 32° sett. è del 10% (nelle gravidanze singole l’1%), il rischio di ritardo di crescita è del 30% (nelle gravidanze singole il 5%) e di ambedue i feti dell’8% e il rischio di mortalità perinatale è del 5%.

L’aumento dei rischi nelle categorie suesposte avviene principalmente perché nelle gravidanze gemellari monocoriali sono presenti comunicazioni vascolari a livello placentare che possono causare, in un 30% circa, uno sbilanciamento del flusso di sangue da un feto (il donatore) all’altro (il ricevente), creando la cosiddetta sindrome da trasfusione feto-fetale, severa in circa la metà dei casi.
Inoltre la prevalenza della preeclampsia (aumento della pressione arteriosa, edemi diffusi ed aumento dell’albumina nelle urine) è circa quattro volte più elevata rispetto alle gravidanze con feto singolo e la prevalenza di anomalie strutturali è 2–3 volte maggiore rispetto alle gravidanze singole.

Per tutti questi motivi consiglio di monitorizzare l’evoluzione della gravidanza anche con ecografie seriate a cadenza mensile.

GRAVIDANZE GEMELLARI MONOCORIALI MONOAMNIOTICHE

Esse rappresentano c.a. l’1% di tutte le gravidanze gemellari ed il 5% delle gravidanze monocoriali. La divisione della massa embrionale dopo il nono giorno dalla fecondazione porta alla formazione di gemelli monoamniotici con un’unica placenta e una singola cavità amniotica e i due cordoni inseriti uno vicino all’altro. La mortalità fetale improvvisa, inaspettata ed imprevedibile è stimata intorno al 50-75% ed è dovuta all’aumento delle malformazioni fetali, all’aumento del rischio di parto pretermine e a complicazioni derivanti dall’estrema vicinanza dei cordoni ombelicali (attorcigliamenti e trasfusioni feto-fetali).
Queste sono gravidanze ad alto rischio e per questo motivo si consiglia di monitorizzare l’evoluzione della gravidanza con ecografie seriate a cadenza bisettimanale in un Centro di terzo livello che possa far fronte in maniera adeguata ai rischi elevati connessi con questo tipo di gravidanza.