Ecografia Ostetrica del Secondo Trimestre - Ecografia Morfologica - Dott. Walter Insegno Ostetrico e Ginecologo

L’ecografia tra la 19a e la 21a settimana compiuta di gravidanza è chiamata anche “morfologica” e consente la valutazione accurata degli organi ed apparati fetali per lo screening di malformazioni o cromosomopatie ad esse collegate.

E’ l’ecografia più importante della gravidanza e probabilmente l’esame più accurato che un individuo (il feto) farà nel corso della sua vita.
Durante quest’ecografia si misura la testa, l’addome e il femore del feto e li si confronta con i valori delle curve di riferimento per valutare ulteriormente se le misure del feto sono corrispondenti a quelle attese per l’epoca di gravidanza.

Con essa si visualizza lo stomaco, la vescica, i reni, le strutture intracraniche (come il cervelletto, il setto pellucido, i gangli della base, la cisterna magna, il corpo calloso ecc.), il massiccio facciale e le labbra, il cuore, l’emergenza del cordone ombelicale ed il numero dei vasi presenti in esso, la colonna vertebrale e la posizione della placenta e la quantità del liquido amniotico.
E’ eseguita secondo le Linee Guida SIEOG (Società Italiana di Ecografia Ostetrica e Ginecologica (consenso).

Essa risulta essere quindi l’esame ecografico più importante per lo studio dell’anatomia fetale.
Nonostante ciò, è un esame che può mettere in evidenza il 60% - 70% delle malformazioni fetali perché alcune malformazioni non si possono vedere con l’ecografia, altre è ancora presto per vederle e dipende anche da fattori “estrinseci” come lo spessore del pannicolo adiposo materno e la posizione fetale.
Per una buona esecuzione è indispensabile non mettere olio o creme sull’addome materno da almeno tre giorni prima.
Dalla 20a settimana di gestazione lo studio del cuore fetale, con la scansione 4-camere e quella degli efflussi dei grossi vasi, permette di individuare il 40-50% delle cardiopatie.
Vi sono, inoltre, alcuni difetti cardiaci (piccoli difetti del setto ventricolare, difetti del setto atriale, anomalie del ritorno venoso polmonare, coartazione aortica, patologie valvolari) il cui riconoscimento ecografico è impossibile o, quantomeno, difficilissimo.

Ecografia Morfologica

Lo studio per le malformazioni del sistema nervoso centrale ha una sensibilità del 68% – 92%.
L’esame ecografico dei difetti del tubo neurale (spina bifida) presenta nel complesso un’elevata sensibilità (90-95%) che scende a valori molto più bassi se consideriamo solo il secondo trimestre. Infatti, lo studio della colonna vertebrale è difficile nel secondo trimestre (per la non completa ossificazione dei tratto sacrale) mentre è più accurato nel terzo trimestre. La diagnosi di spina bifida è da considerarsi molto difficile, se essa deve essere posta studiando il difetto dell’arco vertebrale e delle strutture muscolari e cutanee ed, in particolare, quando i difetti sono piccoli e localizzati a livello sacrale.
E’ chiaramente descritto, dalla letteratura mondiale che la diagnosi ecografica è meno complessa se sono presenti delle anomalie intracraniche associate (“segni indiretti”) mentre è difficilissima o, talvolta, impossibile in assenza di tali segni. I segni intracranici “indiretti” sono presenti nel 65%-95% dei casi e sono: l’idrocefalia, il cervelletto a banana, la cisterna magna obliterata e la testa a limone. Questi segni possono comparire anche in epoche avanzate della gestazione rendendo possibile la diagnosi solo dopo la loro manifestazione.

L’esame ecografico per la valutazione delle anomalie dell’apparato urinario presenta una sensibilità tra il 24% e il 90%. Alla 20a settimana può essere difficile la visualizzazione dei due reni.

Lo studio ecografico dell’addome fetale (sensibilità 24%-72%) può consentire l’individuazione di difetti di chiusura della parete addominale e di anomalie ostruttive del tubo digerente. I primi possono essere riconosciuti agevolmente mentre i secondi non sono sempre suscettibili di diagnosi sia in relazione al grado che al livello dell’ostruzione (le anomalie del colon ed anorettali non sono identificabili), mentre per alcune di esse la diagnosi è possibile solo nel terzo trimestre.
Discorso particolare merita la gastroschisi che è un difetto della parete addominale anteriore del feto dovuta a un insulto ischemico che lede l’integrità della parete stessa; l’insulto ischemico può verificarsi in qualsiasi momento della gestazione e pertanto la diagnosi di gastroschisi potrà essere fatta solo successivamente a tale evento.

La diagnosi di ernia diaframmatica si basa sul riconoscimento di organi addominali in torace. L’erniazione è dovuta alla presenza di un difetto del diaframma che si verifica nelle prime settimane di sviluppo del feto; il difetto del diaframma non è visibile ecograficamente. Pertanto la diagnosi ecografica di ernia diaframmatica sarà possibile solo dopo l’erniazione di visceri addominali in torace che può verificarsi in qualsiasi momento della gestazione.
L’epoca migliore per la visualizzazione degli arti fetali è tra le 18a e le 25a settimane. La diagnosi ecografica delle displasie ossee presenta una bassa sensibilità (18%-53%) ed è essenzialmente confinata a quelle forme letali riconoscibili nel secondo trimestre, mentre, in altri casi, la diagnosi è possibile solo nel terzo trimestre.
E’ da considerare difficile il riconoscimento dei difetti delle mani e/o dei piedi; è in pratica impossibile il riconoscimento dei difetti delle dita.

L’esame ecografico del secondo trimestre si completa con lo studio della placenta e del liquido amniotico.
Nell’esame ecografico del secondo trimestre, quando eseguito tra 17a e 20a settimane, possono essere ricercati dei marcatori di sospetto per cromosomopatia. Essi sono rappresentati da alcuni segni che non essendo delle anomalie sono identificati come segni minori o soft markers e sono: cisti del plesso corioideo, plica nucale aumentata, foci iperecogeni cardiaci (golf ball), pielectasia, intestino iperecogeno, femore corto e altri. In Letteratura non vi è un comportamento univoco in presenza dei soft markers: secondo alcuni la presenza di un soft marker non è un’indicazione allo studio del cariotipo, secondo altri, alcuni marcatori sono più indicativi di altri e quindi in presenza di questi è opportuno lo studio del cariotipo, secondo altri ancora, lo studio è opportuno quando sono presenti almeno due marcatori.

La presenza di un soft marker non indica che il feto è malato; purtroppo la sua assenza non indica che è sano. Per questi motivi la diagnosi ecografica di cromosomopatia è solo di “sospetto”. Il riscontro di una malformazione fetale o di una translucenza nucale aumentata è un’indicazione allo studio del cariotipo fetale, la presenza di uno o più soft markers non consente di stabilire, per quanto detto prima, un comportamento univoco.

Ho effettuato un corso specifico e uno stage presso il Centro di Londra dalla Fetal Medicine Foundation di Londra diretta dal Prof. Kipros Nicolaides (dell’Harris Birthright Research Centre for Fetal Medicine del King’s College Hospital) e ho sostenuto un Esame nel 2000 che mi ha conferito il Certificato di Competenza per l’effettuazione dell’ecografia per la ricerca delle anomalie fetali alla 19a e 21a sett.
(vedi certificazione)