Ecografia Ostetrica Doppler per Controllo Vasi Placentari e Fetali - Dott. Walter Insegno Ostetrico e Ginecologo

La valutazione ecografica velocimetrica con Color-Doppler della circolazione placentare e fetale gioca un ruolo importante nel controllo delle gravidanze che presentano problemi e soprattutto nei ritardi di crescita.

Si definisce ritardo di crescita una situazione in cui il peso fetale è inferiore al 10° percentile per l'epoca gestazionale.
Naturalmente in questa definizione sono compresi anche i feti costituzionalmente piccoli, per esempio nati da genitori di bassa statura.
Con il termine ritardo di crescita intrauterino si intende più precisamente una crescita fetale rallentata rispetto ai controlli precedenti.

Primo obiettivo della diagnosi prenatale è proprio quello di distinguere feti normalmente piccoli da feti affetti da rallentamento della crescita.

Spesso nella pratica clinica sono utilizzati due acronimi di origine inglese, che hanno lo stesso significato:
FGF (fetal growth restriction)= ritardo di crescita fetale
IUGR (intra-uterine growth restriction) = ritardo di crescita intrauterino

Le cause di ritardo di crescita sono molteplici ed in circa la metà dei casi non è presente un motivo ben identificabile. Il fattore di rischio più frequente è proprio aver partorito un figlio affetto da ritardo di crescita.
Si distinguono:
Cause materne:

alcool, fumo, droghe, farmaci
anemia grave
malnutrizione
malattie cardiache e renali
diabete pregravidico
morbo celiaco
malformazioni uterine
placenta previa
ipertesione cronica e gestazionale
infezioni (citomegalovirus, toxoplasmosi)

Cause fetali:

insufficienza placentare
disordini genetici ed alterazioni cromosomiche
gravidanza multipla
anomalie congenite

La diagnosi di ritardo di crescita è esclusivamente ecografica. Tuttavia l'esame clinico è fondamentale per porre il sospetto: ad ogni visita il ginecologo esegue la palpazione dell'addome materno per avere un'idea della crescita fetale. Nei casi dubbi viene richiesta la conferma ecografica.
Fondamentale è essere in possesso di un'ecografia che dia una datazione precisa della gravidanza tramite la misurazione della lunghezza vertice-sacro (CRL) nel corso del primo trimestre di gravidanza o del diametro biparietale (BPD) o del diametro trasverso del cervelletto (DTC) prima della 22° settimana. In base alla corretta datazione può essere definito ritardo di crescita una biometria inferiore al 10° centile per epoca gestazionale.
Nella mia pratica clinica comincio a monitorizzare tutti i feti che presentano una Circonferenza Addominale inferiore al 25° percentile, perché si è visto che questo è il limite più ragionevole per evidenziare ritardi di crescita iniziali.
Nel caso in cui tutti i parametri biometrici (cranio, addome e femore) siano ridotti, si parla di ritardo di crescita simmetrico, mentre nel caso in cui sia presente una marcata riduzione solo della circonferenza addominale (CA) si è di fronte ad un ritardo di crescita asimmetrico. Nella maggior parte dei casi un ritardo di crescita precoce (da cause genetiche o cromosomiche) è simmetrico, mentre un ritardo di crescita tardivo (da cause placentari) risulta asimmetrico. Nella pratica clinica però non ha molta importanza questa distinzione tra "simmetrico" ed "asimmetrico", poiché entrambi dovranno essere monitorati come situazioni a rischio.

Per predire un ritardo di crescita fetale intrauterino è stata introdotta nella pratica clinica la valutazione della flussimetria delle arterie uterine che normalmente viene eseguita a 22-24 settimane di gestazione. Naturalmente la presenza di arterie uterine alterate non significa presenza di malattia, ma solo una maggiore probabilità di sviluppare ritardo di crescita e/o pre-eclampsia. Più precisamente la presenza di arterie uterine normali a 24 settimane indicano che in meno dell'1% dei casi la gestante svilupperà preeclampsia o ritardo di crescita. Mentre arterie uterine alterate a 24 settimane indicano una probabilità del 30% circa di sviluppare ritardo di crescita o preeclampsia nel corso della gravidanza.

La flussimetria dell'arteria ombelicale rappresenta lo strumento più efficace per individuare tra i feti con ritardo di crescita quelli a maggior rischio di sviluppare ipossia (ridotto apporto di ossigeno).
In caso di ritardo di crescita il feto ridistribuisce il flusso di sangue verso quegli organi che necessitano maggiormente di ossigeno e nutrienti per svilupparsi correttamente, come il cuore ed il sistema nervoso centrale. Tale processo è chiamato centralizzazione del circolo. Per questo motivo si assiste ad una dilatazione dell'arteria cerebrale media con aumento del flusso diastolico al fine di aumentare l'apporto di ossigeno e nutrienti al cervello. Da un punto di vista clinico la modificazione dell'arteria cerebrale media dimostra che il feto sta cercando di compensare il ridotto apporto di ossigeno.
Il dotto venoso è l'ultimo parametro che si altera nel ritardo di crescita. Un dotto venoso alterato è una condizione di altissimo rischio per un esito avverso se non si interviene rapidamente. Fortunatamente, nella maggior parte dei casi si ha la possibilità di identificare le situazioni maggiormente a rischio ben prima di arrivare al dotto venoso alterato, che è un quadro che si osserva molto raramente.

Ecografia Doppler

La scelta del momento del parto di un feto affetto da ritardo di crescita rappresenta una delle sfide dell'ostetricia moderna. Da una parte si deve evitare di far nascere un bambino troppo presto aggiungendo al ritardo di crescita i problemi della prematurità, dall'altra non si deve mantenere troppo a lungo un feto piccolo in un ambiente intrauterino che non è più in grado di ossigenarlo e nutrirlo sufficientemente.

La scelta del parto dipenderà quindi dall'epoca gestazionale, dalla gravità del ritardo di crescita e dal grado di compenso fetale. E' necessario quindi monitorare tutti i parametri che si hanno a disposizione: stima del peso, quantità di liquido amniotico, flussimetria fetale, epoca gestazionale e maturità polmonare. Può essere utilizzata anche la cardiotocografia che tramite la valutazione della frequenza cardiaca fetale può determinare il grado di ossigenazione fetale.
Nel caso in cui il ritardo di crescita sia associato ad ipertensione e preeclampsia anche le condizioni materne devono essere prese in considerazione nella scelta corretta del momento del parto. Infine è fondamentale esporre le varie prospettive ai genitori ed insieme a loro scegliere la strada migliore.

La valutazione ecografica velocimetrica con Color-Doppler della circolazione placentare e fetale gioca un ruolo importante nel controllo delle gravidanze che presentano problemi. Essa consiste nella valutazione del flusso sanguigno presente nei distretti vascolari da indagare (arterie uterine, arteria ombelicale, arteria cerebrale media, dotto venoso ecc.) e, dopo attenta misurazione, ci può dire se la vascolarizzazione a livello uterino e/o la nutrizione fetale sono regolari o no.

Pertanto è basilare:

a) nello screening dei difetti di placentazione con le sue complicazioni che portano alla pre-eclampsia e alla restrizione della crescita fetale
b) nel monitoraggio dei ritardi di crescita fetale
c) nella valutazione delle condizioni fetali nelle gravidanze patologiche
d) nella valutazione e controllo delle gravidanze gemellari (soprattutto se sono monocoriali).

In caso di alterazioni, quest’esame ci permette di monitorizzare il problema per evitare che possa peggiorare repentinamente e, quando ciò avviene, ci permette di valutare al meglio le possibilità e le scelte terapeutiche od operative da effettuare.

E’ necessario, come per gli altri parametri, un accurato training dell’operatore con certificazione della sua competenza per questa misurazione.

Personalmente sono certificato dalla SIEOG nel 2006 e dalla FMF di Londra dal 2008 e inserito nell’elenco dei medici che questa Associazione aggiorna ogni anno.
(vedi Certificazioni)